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Qué diferencia existe entre Dosis Activa y Pasiva en Anestesia Peridural?

Inyección de la Dosis pasiva- La inyección de Dosis Activa está en el VideoInyección de la Dosis pasiva- La inyección de Dosis Activa está en el Video

Dosis Activa Versus Dosis Pasiva

                                   Dosis Pasiva versus Dosis Activa

Los primitivos maestros de la Anestesia Peridural, Pagés, 1920; Gutiérrez-1930/40-Dogliotti-1930/1940, era cirujanos, no anestesiólogos.
Para Pagés fue una necesidad crear una Técnica de anestesia peridural infalible que con una sola inyección pudiera operar en cualquier sector de la anatomía humana.
 Esto lo obligó a concentrarse en la creación, que actuando sobre el nacimiento de las raíces sensitivas y motoras, le diera anestesia y relajación.
 Una vez que obtuvo su técnica y probó, se dio cuenta, que para tener pleno éxito, en todos los casos, debía concretar tres métodos:

1)-Inyectar volumen suficiente. Cuando éste era insuficiente, fallaba la calidad en extensión, pues el nivel anestésico no subía ni bajaba a las metámeras planificadas Esto lo obligó a incrementar los volúmenes, de tal forma que con 40 o 50 cm3 del anestésico, logra las extensiones totales deseadas. Pero los volúmenes abundantes, por desplazar el líquido cefalorraquídeo de la columna, desde el compartimento intradural, de vuelta al cráneo, retrocediendo por la ruta que lo trajo a la médula, provocaba compresión de los vasos sanguíneos intracraneales, dando anoxia cerebral, con lipotimia, pérdida de conocimiento, y todo tipo de complicaciones. No obstante no podía prescindir del volumen elevado a fin de que no le fallara la extensión, la simetría y la profundidad. Decidió entonces que este volumen se debía seguir utilizando y lo que había que hacer, era: 

2)-Inyectar muy lentamente. De esta forma, el exceso, escaparía por los orificios de conjugación y disminuiría la presión a nivel diencefálico. Tuvo éxito y con esto creó la dosis pasiva que se caracterizaba por un volumen elevado inyectado muy lentamente.
 
3)-Concentrar la novocaína al 2%, ya que al 1% y al 1,5%, fallaba la calidad por falta de potencia.

Estos tres métodos son los pilares de la Dosis Pasiva.

El segundo, inyectar lentamente, se trasmitió a todos los descendientes por el lapso 80 años y hasta la actualidad, donde todavía existen maestros que siguen indicando, inyectar lentamente, a no más de 0,5 cm3 por segundo.
Modernos estudios sobre la embarazada a término que va a cesárea, han revelado un comportamiento especial de esta entidad biológica, que permite inyectar rápidamente. Para conocer las causales, ver Bromage Pag 393 y 394, y, más fácil, vía internet, en El ABC de la Anestesia Peridural, Colocación de la Dosis.
En este último se puede leer: "la embarazada que va a cesárea es una entidad biológica muy especial, que tiene sus leyes propias. Su matriz a cada contracción expulsa 300 a 500 cm3 de sangre. Una buena parte de este volumen transita por los plexos epidurales. Si bien durante los últimos meses del embarazo las contracciones son suaves, cuando se inicia el trabajo de parto se vuelven violentas y los plexos venosos peridurales reciben flujos intermitentes y bruscos de volúmenes superiores al volumen anestésico.
 Por esta razón esta contraindicado punzar la columna durante las contracciones uterinas preparto. Desde este punto de vista las prevenciones de lentitud con las embarazadas no tendrían objeto de ser".

Esta técnica, inyecta "años ha" a razón de 1 a 2 ml. por segundo. La complicación, a lo suma y solo en casos esporádicos, es cefalea, que se suele iniciar en forma inmediata.
Las cefaleas detectadas alcanzan al 6%, y en general, cedieron rápidamente en el período post o bien intraoperatorio.
Las que pasan al postoperatorio ceden dentro de las 24-48 horas, unas a la doble almohada, otras espontáneamente al ponerse la paciente de pie y transitar al baño.

Es decir indicaciones terapéuticas inversas a las dadas cuando existe cefalea L.C.R. hipotensiva post-raquianestesia.(Informado, por este autor, en el 24avo. Congreso Argentino de Anestesiología del año 1993 mediante el trabajo:"Cefalea Post-Peridural en Cesáreas"
Desde Pagés se pregona que la Anestesia Metamérica da la posibilidad de anestesiar segmentos limitados del cuerpo.
Esto brindaría el beneficio de administrar poco anestésico y favorecer al paciente con poca dosis y de esa manera evitar las complicaciones que suelen dar estos tóxicos.

Lamentablemente, esta anestesia metamérica localizada no es suficiente.

 ¿Por qué?

Porque toda anestesia correcta, además de la abolición completa del dolor, exige relajación muscular, sobre todo cuando se opera abdomen. Además exige un estado de bienestar del paciente, sin disconfor agregado, sobre todo cuando se entra al plano peritoneo-visceral.

 Lo primero se consigue anestesiando también las metámeras de donde se desprenden otros nervios de la inervación motora. Los músculos estriados del abdomen reciben inervación a partir de la 7ma. Toráxica.

 Lo segundo, uno de los síntomas más frecuentes de Disconfor es la tensión epigástrica, debido a que el plexo solar (Ganglio Celíaco del Simpático) esta recibiendo un bombardeo de estímulos procedentes del plano peritoneo-visceral, agredido por el cirujano.

 Recordando la anatomía, las fibras más altas que entran y salen de este plexo, específicamente del ganglio semilunar, son las del nervio Esplácnico mayor, que se empiezan a desprender desde el nivel de la 5ta. toráxica.

 Es  la razón por la cual en toda cesárea, la anestesia debe empezar a nivel de la línea interpezón y extenderse en sentido caudal hasta la región perineal, ya que aposteriori de la cesárea, abren el cuello uterino por tacto vaginal, para permitir eliminación de loquios y si allí no hay anestesia y relajación, duele.

 Cuando el adormecimiento relatado por la paciente ante nuestra investigación táctil llega a la línea interpezones mamarios, la anestesia alcanza la 5ta toráxica, con aumento de la calidad. Si la extensión caudal es correcta, se observará mayor potencia a nivel del mencionado plano peritoneo visceral.

Estas son las razones por las que se debe anestesiar desde la 5ta Toráxica a la 5ta Sacra, es decir l7 metámeras.
 
Lo inalcanzable para la peridural es el parasimpático, mediado por el neumogástrico. En este tipo de cirugía se pretende inhibirlo atropinizando a la paciente. Cuando con el accionar descripto no se consigue abolir la sintomatología del disconfor, se actúa con "un toque endovenoso" de alguno de los siguientes fármacos: Flunitrazepan; midazolan; hipnoanalgésicos, etc.

Cuando se realiza dosis pasiva, con generosos volúmenes, al lograr extensión amplia, se cubre las necesidades mencionadas sin ser necesario que el anestesiólogo lo sepa y a este tipo de anestesia se la debería llamar "Anestesia metamérica ampliada". Pagés y Gutiérrez, por los volúmenes inyectados, siempre hicieron anestesia metamérica ampliada.

Téngase en cuenta lo siguiente: Estos cirujanos nunca hicieron una cesárea. Esta cirugía no figura en sus estadísticas.

El estudio de las presiones dentro del espacio peridural, se ha extendido por  más de 80 años. En distintos libros de la especialidad se encuentran todo tipo de pruebas para demostrar si era positivo o negativo y cuando era de tal signo, según la posición del paciente.
 Pérdidas de tiempo.
 La experiencia demuestra que las presiones están regidas solo por la respiración del paciente.

 Si el paciente inspira profundo, aparece presión negativa. Si el paciente, contiene la respiración y además agrega una Valsalva aparece presión positiva. (Trasmisión pleura y peritoneo parietales sobre los orificios de conjugación)

En la próxima cesárea programada, donde no haya urgencia,  vos mi lector anestesiólogo, intenta una peridural  y una vez que tengas ubicado el espacio peridural con la punta de Huber de la aguja Tuohy instalada en el ángulo de seguridad alfa biligamdentario, antes de inyectar la dosis haz esta comprobación:
 
Colocas una gota de anestésico en el pabellón de la aguja y pides a la paciente que inspire profundamente. La gota penetrará aspirada por la presión negativa. Signo de Gutiérrez provocado.
A continuación inyectas 2 m3 de fisiológica o anestésico con 2cm3 de aire. Le pides a la paciente que haga fuerza como para mover el vientre. Por el pabellón de la aguja aparece gota expelida con un sonoro pfff.. Signo mayor (sin pretensión que lo llames Signo de Edison Pérez) (Mas detalles en el ABC ...)

 En el año 1200, un Sir, y por lo tanto Ingles, Sir Bacón,  asentó el concepto científico: Si no lo puedes demostrar no lo creas.

 El conocimiento de la incidencia respiratoria ha permitido crear la dosis activa.  Calculada la masa anestésica necesaria (M.A.=VxC) (Ver Bromage Pag 109)) y conociendo la concentración se calcula el volumen. Se ingresa por el tercer espacio lumbar, punto aproximado intermedio de  17 metámeras. (10 cefálicas y 7 caudales )
Ubicado el espacio peridural, y estando la punta de la aguja en el ángulo de seguridad  alfa ligamentario, se gira la punta de Uber de la Tuohy hacia abajo, luego se aspira, Regla de Oro, para asegurarse de no haber perforado la duramadre, se enseña a la paciente como se hace una Valsalva.

Se inyecta el 50% de la dosis, en forma rápida y se pide a la paciente que inspire profundo, cierre la boca con la glotis, y haga fuerza como para mover el vientre. Realizada la fuerza, se le pide que respire normal.

 Hecho esto, se desconecta la jeringa del pabellón de la Tuohy.

 Con ello se abre una válvula de seguridad para escape de la presión si la hubiera y no presione o fuerce el retroceso de LCR del compartimente intradural, hacia el 4to ventrículo.
 Si no vuelven gotas de anestésico la difusión caudal fue buena y se ha de esperar buena calidad de anestesia en extensión, simetría caudal y profundidad al plano peritoneo-visceral.

 Se gira nuevamente la aguja, para que apunte al polo cefálico, se reconecta la jeringa con el otro 50% de la dosis, se aspira, (Regla de Oro), se pide a la paciente que aspire hondo con la boca abierta y mientras lo hace se inyecta rápido.

 Hecho se desconecta la jeringa.
 De no volver gotas, la difusión cefálica fue buena y se espera, anestesia bilateral hasta la linea bipezonal, buena relajación muscular abdominal y carencia o atenuación de los signos del disconfor al llegar al plano peritoneo visceral.

 El ángulo alfa biligamentario, y el angulo alfa bilaminar,en su extensión caudal y cefálica, forman el espacio retromedular, que se observa en todas las tomografías axiales computadas y por su contenido adiposo casi liquido, y fácil de vencer, se comporta como un canal, por el cual correrá el anestésico, sobre todo si se lo inyecta rápido y apoyado por las fuerzas positivas o negativas creadas por la respiración provocada exprofeso.

 En Lee Atkinson, Pag 78 se especifica, que el volumen del LCR en el raquis, es de 75 mililitros y el total es de  unos 135 ml. En la dosis activa se inyecta solo unos 10 cm3 por vez, caudal y cefálica.

Estos volúmenes no son cifras significativas para dar las cefaleas intensas descriptas por Vicente Palleres.
Por esa razón, 10 cm cúbicos resulta dosis inofensiva y se puede realizar a alta velocidad para asegurar la difusión por el E.P.

 De la misma forma que Pagés se salvó del olvido y la injusticia, gracias al Dr. Gutiérrez, el método P-c-P se salvará gracias a que la  universidad colombiana "San Juan de Dios" ha republicado el video en Internet.

Mi agradecimiento a esta Universidad.
                                                                                 jorgedison@hotmail.com.
                                                                                   Febrero del 2014.

Referencias:

El ABC de la Anestesia Peridural (Videos)
- https://sites.google.com/site/anestesiaperidural/

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